Terapie d'urgenza: le authority sempre più attente

Nel 2008 diversi farmaci nati da società biotech elvetiche sono stati respinti da Swissmedic

Le authority sono sempre più attente alla sicurezza del farmaco. «La Fda è divenuta più esigente e conservativa nella valutazione del rischio, prestando una maggiore attenzione alla sicurezza del prodotto, e si è dovuta confrontare con problemi di staff che hanno comportato un rallentamento delle procedure di approvazione», ricorda Aldo Visani. Accade sempre più spesso che un farmaco venga respinto dalla Fda (generalmente con la formula elegante del ‘ritiro della richiesta di autorizzazione’) o che venga richiesta una documentazione più ampia o che risulti prescrivibile solo per un numero limitato di indicazioni o solo su popolazioni selezionate.
Una corsa contro il tempo. Man mano che il farmaco ottiene l’autorizzazione alla vendita (generalmente le Case iniziano col chiederla all’autorità del Paese dove hanno la sede, ma l’Ok chiave arriva dalla Fda, che controlla il mercato principale ed è il punto di riferimento per le authority del settore) inizia la cosiddetta fase di marketing, nel corso della quale la Casa deve fare in modo che il farmaco venga prescritto a tutti i potenziali utilizzatori. È una corsa contro il tempo, perché il farmaco impiega tempo a essere prescritto a tutte le persone che potrebbero utilizzarlo e perché le altre Case non stanno a guardare e hanno probabilmente messo in cantiere altri farmaci simili della stessa famiglia o basati sullo stesso principio.

È chiaro che un ritardo nella procedura di autorizzazione riduce il periodo in cui la casa farmaceutica potrà essere la sola a vendere quel principio attivo e che una indicazione più ristretta riduce il potenziale di mercato. Vedersi negata l’autorizzazione alla vendita di un farmaco che ha richiesto diversi milioni di dollari per il suo sviluppo (e che magari è stato acquistato in licensing a un prezzo significativo) non è la cosa peggiore che possa accadere a una casa farmaceutica. La vera catastrofe avviene quando un effetti collaterale grave del farmaco si manifesta dopo la sua introduzione sul mercato, nella cosiddetta fase IV o di farmacovigilanza. I Paesi più avanzati hanno messo in atto procedure che consentono all’authority di ricevere velocemente notizia di tutti i casi in cui l’assunzione di un farmaco può aver avuto effetti collaterali significativi. Se i casi sono seri e documentati, la Casa è costretta a ritirare il prodotto dal mercato (e magari a pagare indennizzi significativi alle persone danneggiate) vanificando non solo i costi di sviluppo, ma anche gli imponenti costi di marketing del prodotto (due o tre volte superiori a quelli di sviluppo) e rimediando un danno di immagine enorme, sia presso i consumatori finali sia presso i medici che hanno prescritto il farmaco stesso. I casi di ritiro sono sempre meno rari e aprono buchi devastanti nei bilanci: nel 2007 una serie di mancate autorizzazioni o fallimenti degli studi di fase II e un ritiro dal mercato ha dimezzato l’utile del gigante basilese Novartis. 

Le prospettive di rilancio: i mercati emergenti. Tutto sommato però le Case farmaceutiche hanno delle possibilità di rispondere a questa compressione dei margini. Tanto che Visani sul medio termine si dichiara ottimista per le prospettive del settore: «Sul medio periodo intravediamo dei segnali positivi: una standardizzazione in aumento nelle prescrizioni, un crescente accesso al mercato della salute pubblica, nonché le opportunità offerte da prodotti mirati, ad esempio nel campo dell’oncologia e in quello cardiovascolare, per non parlare dei mercati emergenti, che hanno un forte potenziale di crescita». Parlando di mercati emergenti per prima cosa bisogna ammettere che le big pharma sono partite in ritardo. Mentre negli anni ‘90 e nei primi anni di questo secolo tutte le multinazionali mettevano i Paesi emergenti al centro delle loro strategie, le grandi case farmaceutiche continuavano a concentrare i loro sforzi, le loro attività di ricerca e di marketing sui mercati avanzati. Un grave errore perché, come sottolinea Michael Sjöström, che gestisce anche il fondo della scuderia Pictet dedicato ai farmaci generici, «secondo l’Ims nei prossimi cinque anni a determinare la crescita dell’industria farmaceutica globale (+3-6% annuo) saranno quasi esclusivamente i mercati emergenti (+13-16% annuo fra il 2008 e il 2013 )». «Tra il 2010 e il 2020 il mercato farmaceutico nei Paesi emergenti», conferma Nawrath, «crescerà sei volte, da 36 a 220 miliardi di dollari». In un anno difficile come il 2009 i mercati emergenti rappresentano metà della crescita mondiale nel settore pharma.

Del resto l’attrazione dei mercati emergenti è chiara: in queste aree cresce la quota di persone che possono comprare i beni e servizi primari, e quale bene è più primario della salute? In qualche Paese alla domanda privata si affiancherà una domanda pubblica da parte dei sistemi sanitari, almeno per certe categorie di farmaci. Piatto ricco, mi ci ficco? Non esattamente, perché purtroppo, come sottolinea Kaufmann di Credit Suisse, «la maggior parte delle aziende sanitarie globali è poco attiva su tali mercati. Secondo le nostre stime, fra le multinazionali, quelle americane presentano un’esposizione alle economie emergenti inferiore al 10%, un dato corroborato da Ims, che per le maggiori case farmaceutiche Usa calcola un’esposizione pari al 5-10% del fatturato. Le società europee ci risultano assai meglio posizionate: in testa alle principali multinazionali, Novartis, Sanofi, Roche e GlaxoSmithKline».

Anche in questi casi la correzione di rotta è recente. GlaxoSmithKline ha dichiarato che i paesi emergenti saranno al centro della sua strategia per i prossimi anni, altrettanto vale per Novartis (che ha una interessante produzione di vaccini e farmaci per malattie tropicali).  La Cina non è vicina. Le opportunità sono chiare, ma anche i rischi e le difficoltà. Prendiamo il mercato cinese, che cresce a un tasso del 20% annuo, destinato ad aumentare grazie non solo alla maggiore agiatezza della popolazione, ma soprattutto alla copertura molto maggiore offerta dai sistemi sanitari pubblici e dalle assicurazioni collettive. Il mercato farmaceutico cinese ha avuto una crescita annua media del 21% dal 2004 al 2008, raggiungendo i 24 miliardi di dollari; nel 2012 sfiorerà i 50 miliardi e sarà il quinto mercato mondiale. Nello scorso quadriennio però i marchi multinazionali hanno visto scendere dal 54% al 27% la loro quota di mercato, mentre sono salite le vendite di prodotti generici (attualmente due terzi del mercato) o farmaci basati sulla tradizione medica cinese. 

La concorrenza dei generici è forte non solo sui farmaci ormai fuori brevetto, ma anche su quelli ancora coperti da brevetto. Nei paesi emergenti il governo preferisce spesso appoggiare i produttori di generici locali e non pur di abbassare i costi delle cure mediche. Questo avviene con atti ufficiali, come la registrazione garantita dal governo brasiliano e minacciata da altri governi per farmaci sostitutivi di costose cure per l’Aids o per le temute epidemie influenzali o per antimalarici, con controlli insufficienti o non dando seguito giudiziario alle denunce presentate dalle multinazionali verso produttori locali di copie generiche di un farmaco brevettato. Questo rende la vita difficile ai produttori biotech e ai pharma che si concentrano su prodotti salvavita, ma ad alto prezzo come Roche. «Per Roche in effetti entrare negli emergenti può risultare difficile», afferma Nawrath (e foriero di problemi di immagine, aggiungiamo noi: l’esempio dei farmaci per tenere sotto controllo l’Aids potrebbe ripetersi in altri campi), «mentre Novartis», continua l’analista di Zkb, «è ben posizionata negli emergenti con i suoi farmaci e con i generici di Sandoz soprattutto in Brasile, Russia, India, Turchia e Corea del sud e sta crescendo al 20-40% in Cina».

«Ovviamente per vendere in un paese emergente bisogna avere prezzi che siano in linea con il potere di spesa interno», nota Sjöström, «sinora l’approccio vincente sembra essere quello dei generici di marca. Una strada intrapresa da Novartis con la linea di generici Sandoz, da Sanofi-Aventis con la recente acquisizione della ceca Zentiva e della brasiliana Medley, da GlaxoSmithKline con le alleanze strategiche con la sudafricana Aspen e l’indiana Dr. Reddy». Probabilmente le strategie necessarie per approfittare della enorme domanda di salute da parte dei Paesi emergenti (soprattutto in Asia, dove il cambio delle abitudini alimentari pone una enorme sfida cardiovascolare e l’industrializzazione fa crescere l’incidenza di tumori) sono tutte da inventare: joint venture che prevedono la collaborazione fra multinazionale e casa farmaceutica locale, sia nella fase di trial che in quella di produzione, e accordi di market sharing e profit sharing che potrebbero rivelarsi molto interessanti soprattutto per le case di media dimensione. A parte i generici, «un settore che dovrebbe godere maggiormente delle opportunità di crescita delle economie emergenti è l’offerta di apparecchiature mediche per il potenziamento di strutture ospedaliere spesso carenti», ricorda Sjöström.

A chi la pillola non va giù. Una delle prospettive di crescita meno considerate consiste banalmente in un utilizzo più esteso dei farmaci esistenti nei mercati che possono permetterseli. «L’introduzione di protocolli di best practice può contribuire a migliorare la compliance», ricorda Aldo Visani. Cosa intende dire? Per esempio che i farmaci di provata efficacia potrebbero essere prescritti più largamente. Una recente ricerca di Ims mostra che la stessa terapia, soprattutto quando si parla di popolazioni anziane, può essere prescritta in un Paese dell’Unione europea dieci volte meno spesso che in un altro. Ovviamente si parla di terapie di medio o lungo termine, di natura sostanzialmente preventiva, come ad esempio le statine per abbassare il colesterolo o agli ace-inibitori o betabloccanti per ridurre la pressione, di comprovata efficacia.

Il secondo problema si chiama inerzia terapeutica e consiste nella tendenza dei medici a prescrivere farmaci ‘vecchi’ soprattutto ai pazienti anziani, anche in presenza di terapie più recenti ed efficaci. Secondo lo studio di Ims i primi 5 farmaci prescritti in ogni area terapeutica alla popolazione ultrasessantenne avevano oltre 20 anni di età: uno di questi, il digoxin (brand name Lanoxin), è disponibile dal 1940. In modo lento ma continuo la classe medica sta abituandosi a seguire per tutti i pazienti i protocolli consigliati dalle società scientifiche, le cosiddette guidelines, che - sulla base di studi di efficacia - indicano quali farmaci prescrivere in quali posologie a quali tipologie di pazienti. Insomma, in qualche misura anche i mercati avanzati hanno le prospettive di sviluppo di un emerging market in termini di aumento delle prescrizioni.

Prescrivere però non basta, sia nei mercati in cui il paziente è anche il cliente in senso stretto (cioè paga in modo significativo il farmaco) sia nei casi in cui non lo paga di tasca sua. Il problema si chiama compliance, vale a dire la disponibilità del paziente a seguire le prescrizioni del medico. La compliance è alta nelle malattie acute e sintomatiche (ma non altissima: è normale ad esempio che il paziente interrompa una terapia con antibiotici non appena cessano i sintomi), ma il business farmaceutico si regge sempre più su terapie lunghe o a vita come le statine, i fibrati, gli anticoagulanti, gli inibitori di pompa, gli ipoglicemizzanti, per parlare solo del campo metabolico. In questi casi la compliance scende sotto il 50%, molti pazienti interrompono la cura o autoriducono la posologia. Con l’avvento della comunicazione diretta al consumatore e le informazioni su internet, i consumatori sono più informati di prima sulle patologie e sui farmaci. Attraverso internet i pazienti raccolgono informazioni qualificate e autorevoli ma anche sfoghi, lamentele, illazioni e voci non sostanziate, per non parlare di news scientifiche spesso mal riportate che gettano dubbi sull’efficacia o la sicurezza di un farmaco o creano attese eccessive nei confronti di un prossimo principio attivo. Convincere i medici a prescrivere e i pagatori a finanziare un farmaco non basta, occorre anche convincere i pazienti a proseguire la terapia prescritta.